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Wniosek


I. DANE WNIOSKODAWCY

1. Nazwa (imię i nazwisko) ................................................................................

2. Adres ......................................................................................................


II (a) DANE OSOBOWE *)

1. Nazwisko ..................................................................................................

2. Imiona ....................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................

4. Adres zamieszkania .....................................................................................

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5. Adres do korespondencji wraz z nr telefonu, faxu, e-mail ..........................................

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6. Nr i seria dowodu osobistego ............................................................................


II (b) DANE PODMIOTU**)

1. Nazwa podmiotu ..........................................................................................

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2. Adres wraz z nr telefonu, faxu, e-mail ................................................................

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3. Nr rejestru i nazwa podmiotu prowadzącego rejestr .................................................

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III. Opis działalności podmiotu i osiągnięć w dziedzinie badań naukowych i upowszechniania wiedzy o roli dynastii piastowskiej w historii Polski i Europy oraz ochrony piastowskiego dziedzictwa kulturowego.

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IV. Uzasadnienie wniosku ...................................................................................

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miejscowość i data podpis wnioskodawcy



*) wypełnić w przypadku wniosku o nagrodę dla osoby fizycznej
**) wypełnić w przypadku wniosku o nagrodę dla osoby prawnej